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胃がん治療における保険適用について

胃がんを含め、がんの治療を受ける場合には、原則として保険が適用となります。よって、たとえば国民健康保険に加入している方の場合、多くの方の自己負担額は、治療費総額の3割となるでしょう。
しかしながら、がん治療に保険が適用されるとは言え、実際の治療費に関しては患者やその家族から様々な声が聞かれます。「がん治療は思ったよりも安くできた」という声も聞かれれば、「思ったより高額だった」という声も聞かれます。

初期のがんであれば、簡単な処置で完治することもあるので、「思ったより安く」治療ができるかも知れません。しかし、大掛かりの手術を受け、なおかつ再発予防のための治療を長期に渡って受けた場合には、「思ったより高額」になるでしょう。
胃がんの治療において、保険が適用されることは確かです。その一方で、自己負担の総額は患者それぞれで大きく異なることを理解しておいてください。

以下、胃がんの保険適用に関連し、がん治療の費用の問題について詳しく解説します。

高額医療費の制度を利用することができる

胃がんの治療を始め、様々な病気・ケガの治療には高額医療費という制度を利用することができます。一ヶ月の治療費が一定額を超えた場合、その超過分が返金される制度です。

●割負担という健康保険制度とは異なりますが、治療費を抑えられるという意味において、高額医療費も健康保険制度の一種とみなされています。

高額医療費とは

高額医療費とは、●割負担の治療費が「自己負担限度額」を超えた場合、その超過分が返金される制度。「自己負担限度額」は、年齢や年収の違いにより異なります。
以下、全国健康保険協会の公式サイトを参照してまとめました。

70歳未満の方の「自己負担限度額」
所得区分 自己負担限度額 多数該当
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万円~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万円~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)
57,600円 44,400円
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円 24,600円

参照元サイト:全国健康保険協会公式サイト「高額な医療費を支払ったとき」

なお、「区分ア」や「区分イ」に該当しながらも住民税非課税の方の場合には、「区分ア」「区分イ」の該当となります。

70歳以上の方の「自己負担限度額」
被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 57,600円  80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
 14,000円  57,600円
[多数該当:44,400円]
③低所得者 Ⅱ(※1)  8,000円  24,600円
Ⅰ(※2)  15,000円

参照元サイト:全国健康保険協会公式サイト「高額な医療費を支払ったとき」

(※1)被保険者が住民税非課税の場合に該当します。
(※2)被保険者とその扶養家族全員の収入から必要経費や控除額を差し引いた時、所得が0円以下になる場合に該当します。

高額医療費の落とし穴

高額医療費の対象期間は、「月の初日から末日まで」となります。よって、たとえば「自己負担限度額」が9万円の方で、かつ実際に負担した額が14万円だった場合、次のような落とし穴があります。

月の初日から末日までの1ヶ月で14万円の治療費がかかった場合

→「自己負担額」との差額である5万円が返金される

月の途中から翌月の途中までの1ヶ月で14万円(各月7万円ずつ)の治療費がかかった場合

→各月で「自己負担額」に達していないので、14万円全額が自己負担となる
また、●割負担の健康保険が適用されない治療(自由診療)にかかる費用、または差額のベッド代等の経費については、原則として高額医療費制度の対象外となります。

がん治療における治療費と保険適用の有無

がん治療にかかる治療費の目安、および各治療における保険適用の有無を見てみましょう。

手術

初期のがんの場合は、手術による治療が第一選択となるでしょう。かつては全身麻酔による切開が主流でしたが、近年では内視鏡による手術も多くなっています。

治療費は、手術をする部位や手法等によって大きく異なります。たとえば、内視鏡を使用した胃粘膜の手術の場合は30万円前後、胃の一部を切除するような大掛かりな手術の場合は130万円前後となるでしょう。

化学療法

抗がん剤やホルモン剤を使用した治療法を、化学療法と総称します。広く転移したがんを治療するため、または、手術後の再発予防のために化学療法が採用されます。

化学療法には、一定の決まった方法があるわけではありません。どの薬剤をどのようなタイミングで投与することが効果的か、を探りながら治療を進めていくことになります。よって1回の治療期間が6週間程度に及ぶこともあり、その分、治療費は高額となります。

放射線療法

病巣に向けて放射線を照射し、がん細胞を破壊する治療法です。体の外側から放射線を照射する方法と、放射線を持つ物質を体内に入れてピンポイントでがん細胞の破壊を狙うという方法の2種類があります。

比較的、病巣が小さながんにおいて採用される方法です。

先進医療

がん治療の研究は、刻一刻と進歩しています。それに伴い、新たな抗がん剤の投与や、重粒子線治療、陽子線治療など、医療現場では最先端の治療法も提供されています。

しかしながら、これら最先端の治療法については、その臨床件数が少ないため保険制度の適用とはなりません。治療費は極めて高額であるものの、全額が自己負担となります。

温熱療法

熱に弱いタイプのがん細胞に対し、熱を加えることでがん細胞の破壊を狙う治療法。一定回数までは保険適用となるものの、回数の上限を超えると保険適用外となります。

免疫療法

自己血液に含まれる免疫細胞を人工的に強化し、これを体内に戻すという治療法。パワーアップした自己免疫力によって、がん細胞を死滅させます。先進医療の一種に分類されています。

1回あたりの費用は20万円前後。複数回の治療が必要となるため、総額では100~170万円程度になります。

漢方

保険診療として規定されている漢方治療については、保険適用となります。逆に、規定から外れる漢方治療については、保険が適用されません。よって、患者の状態に合わせたオーダーメイド調合の場合、保険は効かないことになります。

ビタミンC療法

極めて高濃度に精製したビタミンCを投与する治療法。サプリメントとして市販されているビタミンCとは濃度が全く異なるため、その費用は1回2万円程度と高額になります。

なお、高額医療費の適用が「無」の治療法であったとしても、治療の工程の一部が保険適用とされる場合があります(診察、検査、入院料など)。その場合、保険適用の部分に関してのみ高額医療費制度が適用されます。

ただし、保険診療と自由診療とを混合させて行なうことのできる医療機関は、全国でもごく限られているのが現状です。

治療費以外の出費

がん治療が長引いた場合、治療費以外の出費も大きな負担となります。ニッセンライフによるアンケート調査(※)によると、がんの治療における治療費以外の出費の額について、以下のような回答が得られています。

これら治療費以外の出費については、原則として保険が適用とならないため、全額が自己負担となります(医療費控除の対象となる場合はあります)。

がんの治療に伴い入院することになると、家族は身の周りの日用品や衣類などの交換のため、頻繁に自宅と病院とを往復することになるでしょう。その都度、交通費がかかります。また、場合によっては宿泊費や外食費などもかかるかもしれません。退院後も、定期的な通院のために交通費がかかることになります。

がん治療が長引くと、治療費以外の出費が高額になることも理解しておかなければなりません。
また、治療にともなって収入が減る可能性があることも考えておかなければなりません。放射線治療や抗がん剤治療は通院でも受けることができますが、人により、その副作用が強く現れることがあります。副作用のため仕事どころではなくなり、休職・退職をする人も少なくありません。たとえ障害年金の認定を受けたとしても、収入は大幅にダウンすることは避けられないでしょう。

治療費以外の出費や、治療中の減収に備え、民間保険会社のがん保険に加入しておくことも一法かも知れません。

参照元サイト:ニッセンライフ公式サイト「胃がん(癌)の治療費・手術費用について」

免疫治療薬「オプジーボ」が保険適用に

高い抗がん効果を持ちながらも、費用が極めて高額なことで知られていた免疫治療薬「オプジーボ」(小野薬品工業)が、2017年9月8日、一部の胃がんに対して保険適用となることが決まりました。以前から「オプジーボ」は、皮膚がんや肺がん、腎細胞がんなどの一部で保険適用となっており、胃がんへの適用は6例目となります。

ただし、全ての胃がん患者に対して「オプジーボ」が保険適用となる訳ではありません。2種類以上の抗がん剤を使用しても治療効果が得られず、かつ切除手術をすることが困難な患者に限定し「オプジーボ」が保険適用となります。

年間の胃がん患者は132,000人ほどですが、そのうち数千人が「オプジーボ」の保険対象者となる見込みです。

胃がんに対する「オプジーボ」の保険適用については、厚労省において様々な議論があったようです。高額な薬代の大半を保険で賄う形になることで、保険財政が圧迫されるのでは、との懸念があったからです。

結果としては、胃がんの患者に対して朗報となりました。しかしながら、他の効果的な新薬についても、保険財政との兼ね合いの中で保険適用の有無が検討されるという現実を理解しておく必要があります。

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